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  太原瑞鑫中医结石病医院
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胆管结石

发布时间:2015-7-2 21:48:00
胆管结石按结石部位分为肝内胆管结石、肝外胆管结石。是结石病治疗的难题之一,也是当今胆道外科的重要课题之一。肝内胆管结石一般都是原发结石,肝外胆管结石有的是在胆管内生成的.有的来源于肝内胆管结石和胆囊结石,在肝内外胆管生成的结石也叫原发性胆管结石.多为胆色素钙结石.胆囊排入胆管的结石叫继发性胆管结石,此种结石无论外观、化学成分上都与留在胆曩内的结石相同,在所有胆囊结石胆囊切除病例中.约有13%需要胆管探查,发现结石占探查病例的65%。
                             第一节 肝内胆管结石
原发性肝内胆管结石系指发生在左右肝管分叉以上部位的结石。近年来大量研究表明.不论在病因学、临床病理过程,诊断与治疗以及预后等方面,均不同于胆囊结石.已构成一个独立的临床疾病。以往用“胆石症”这一含混的诊断名词是不够恰当的.往往混淆了胆曩结石与肝胆管结石的特点。因此,肝胆管结石应有独立诊断和命名。
原发性肝内胆管结石在我国发病率很高.1983—1985年调查资料表明,胆囊结古为52.8%.肝外胆管结石占20.I%,肝内胆管结石占16.1‰在农村地区、华东地区肝内胆管结石发病率更高:在西方国家.肝内胆管结石很少见,大多数肝内胆管结石是胆囊结石上行而来.只有在溶血性疾病、医源性胆管狭窄、原发性硬化性胆管炎时,才有可能形成原发性肝内胆管结石。在治疗上,肝内胆管结石比胆囊结石更受到重视。这是因为在结石形成上,又寸肝内胆管结石的病因机制远不够了解,因而限制了治疗和预防的提高和发展.其次.胆囊结石和肝外胆管结石比较容易根治.手术死亡率低,相反肝内胆管结石常须多次手术.而仍免不了结石残留.手术方法也复杂.最后.很多病人仍要遭到肝功能损害和出现其他并发症。
                  (一)病因
肝内胆管结石多为胆色素结石。除了胆色素外.还有一定量的胆固醇、多种金属离子及粘蛋白等.从肝内胆管结石形成的局部条件来看。异物、胆汁瘀滞、细菌感染是重要因素。细菌感染.特别是大肠杆菌、梭状芽胞杆菌属、拟杆菌属都能产生p一葡萄糖醛酸苷酶.使胆汁内结合胆红素分解成游离胆红素,游离的胆红紊不溶于水.与胆汁中钙结合形成胆红素钙,从而逐渐形成胆红素钙结石。胆管狭窄引起胆汁瘀滞也是一个值得考虑的因素.临床上经常看到胆管狭窄之上的胆管扩张.扩张的胆管内常常充满结石.胆管狭窄可发生在左右肝内,但以左侧为多见.左右汇合蕊的狭窄往往影响两侧肝管。但是,有些病例仅有肝内胆管结石.并无肝内胆管狭窄.甚至肝内外胆管都有结石.但肝内外皆无胆管狭窄.十二指肠也畅通无阻。
近年来.实验证明低蛋白、低脂肪饮食比高蛋白、高脂肪饮食易发生胆色素结石,这是由于低蛋白、低脂肪饮食胆汁中葡萄糖二酸浓度明显降低的关系,此外,糖蛋白对胆红紊和钙具有很强的吸附力,可构成胆红素结石网状结构。造成不同的肝内胆管结石的发病率可能因素。也往往包括种族因素和环境因素.近年来在东南亚作了一次调查。比较了日本和台湾、香港、新加坡的肝内胆管结石发病概况.以上地区从种族来看.大都是中国人和中国人的后代。可是肝内胆管结石的发病率明显不同.台湾高达50%,香港及新加坡仅2%一4%,因此认为环境因素很重要.特别认为与寄生虫感染有关。根据我国第一次全国胆石病调查与全国肝内结石调查资料。肝内胆管结石有胆道蛔虫史者占31%,肝内胆管结石与胆道结石并存者有19.6%。因此认为胆管结石包括肝内胆管结石的形成有密切关系,蛔虫不仅能带入胆道细菌引起感染,促使胆结石形成,而且虫卵及死亡残体可作为结石核心。
                  (二)病理改变 .
肝内胆管结石的病理改变主要是胆管炎性改变,胆管梗阻和肝实质病变,结石的存在使胆管感染反复发作.随着每次感染发作.上述病变逐渐加重,早期病理改变只限于结石存在区域,随着感染反复发作,不同程度涉及非结石区域或整个胆管系统,梗阻部位决定了病变范围,梗阻程度和时间的长短决定病变的严重程度.梗阻长期不解决.可导致一系列器质性病变.如胆管溃疡穿孔、出血、肝脓肿、肝管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化,甚至脓毒血症、胆汁性腹膜炎等。
1、胆管炎  根据病理学特点,又可分为慢性增生性胆管炎和化脓性胆管炎。
(1)慢性增生性胆管炎:其特点是胆管壁广泛性结缔组织增生和胆管周围大量炎性细胞浸润为特点。含结石的胆管扩张。管壁增厚.并由不同成熟程度的纤维肉芽组织所构成,胆管壁粘膜上皮大部脱落.壁内有浆细胞及淋巴细胞、多核细胞浸润.,并可见到管壁内的平滑肌、弹力纤维和腺体都减少,管壁内可残存多少不等的腺体。与胆管平行的肝动脉管壁增厚.管腔变窄.门静脉亦因结石及胆管周围纤维增生所挤压而变窄.胆管周围纤维组织增生.将邻近的血管粘连在一起甚至形成纤维囊,伸入肝实质内。当并发感染时则显示急性、亚急性、慢性或慢性炎症急性发作等化脓性改变。
在其他很多不含结石的较小胆管分支.往往亦呈急性化脓性、亚急性、慢性胆管炎、胆管周围炎,其中有些发生明显狭窄,甚至闭锁。胆管周围也可见增生性血管内膜炎,小胆管增生等现象,这些病变或限于有结石的肝段或肝叶,或遍及他叶以至全肝。
(2)化脓性胆管炎:以胆管壁溃疡,急性化脓性炎症和周围组织的急性化脓性炎症为特点。当并发严重感染时,该部分肝脏肿大.常发生胆管炎性脓肿,亦可发生脓性血栓性门静脉炎。在门静
脉处有许多小脓肿,多个小脓肿可融合成为巨大的多房性脓肿.脓肿与胆管相通。脓腔内可见结石。若病人经治疗后恢复.肝叶便因严重的组织破坏而致纤维瘢痕化,肝组织结构改建。胆管增生.该部分肝功能减退或消失。如病因不去除,长期胆道感染和胆管内高压.可使小胆管破裂.肝细胞坏死.含泥沙样结石的脓性胆汁,可经坏死的肝细胞进入肝血窦.形成小胆管肝静脉或门静脉分支瘘.含有胆红紊颗粒的混合性血栓(又名胆沙性血栓)可出现在中央静脉、小叶旁静脉和肝静脉.并经下腔静脉进入血循环。感染的胆汁进入血循环.可造成胆源性败血症及感染性休克。
2、胆管梗阻 胆管梗阻主要是结石嵌顿或由结石引起的胆管狭窄.由于胆结石的刺激.胆管壁发生炎性改变、溃疡及修复所致的纤维瘢痕增生狭窄.也可能由于结石的梗阻在其上端形成胆管扩张而下端相对狭窄.或炎性增生性狭窄。最常见的是左、右肝管开口部的环状狭窄。其上方有结石嵌顿。其次是二级或三级肝管开口处的狭窄,上端有明显的胆管囊状扩张,其内充满结石,此种病变在左肝多见.病变较广泛。手术取石困难。不易取净。有时也可见到肝内外胆管广泛扩张,管壁增厚变硬,胆管内有少量泥沙样结石。长时间的肝内胆管梗阻.除有不同程度的肝细胞坏死和胆汁瘀滞外.还可发生肝段或肝叶萎缩、梗阻。感染、肝细胞坏死,脓肿形成是肝内胆管结石致死的主要原因。
3、肝目庄的病理改变
                  肝脏的病理改变主要表现肝细胞瘀胆、组织坏死、肝叶萎缩。位于一侧的单纯的肝内胆管结石.即使胆管的梗阻严重,胆汁潴留一般较轻,如并发有胆总管结石及黄疸者.则胆汁潴留较为严重.一叶或一段肝长时间梗阻者,萎缩往往十分明显,肝叶边薄如纸状,丧失正常肝功能。在未有严重的胆管感染、脓肿形成及肝组织破坏者,肝的外形改变不明显但体积缩小.肝细胞的大小和核浆比例并无明显变化.只在门脉区普遍有结缔组织增生,肝小叶结构多发生改建现象.若主要的肝叶胆管阻塞时,则整个肝叶呈硬化改变.没有结石梗阻的肝叶组织则明显代偿性增生肥大。因此,肝叶便发生变形,萎缩部分的肝实质大片地为广泛的纤维组织所代替.肝细胞减少,有时仅见为数不多的肝细胞团呈岛状散布于纤维组织之中。
(三)临床表现
肝内胆管结石的临床表现比较复杂,轻者只有肝区胀痛不适.重者可有急性重症胆管炎表现。大部分肝内胆管结石病人同时有胆总管结石.而在主要的临床表现上。两者常很类似。如并发急性胆管炎急诊手术时,往往忽视了肝内胆管结石。只于手术后胆道造影时才见有肝内胆管结石。
l、疼痛特点 症状轻者只有肝区隐痛不适。当肝内胆管结石所致慢性梗阻,胆汁引流不畅.胆管周围炎时,疼痛并不剧烈.但是深在而持续,特另0在夜间加重.常致病人不能入睡。此类症状.最易导致过多应用麻醉剂而成癃。肝内胆管结石引起急性梗阻时.可引起腹部剧烈疼痛,疼痛多为剧烈胀痛,其放射部位因结石的位置而不同.右肝内胆管结石.常放射至右肩、背部:左侧肝内胆管结石,终痛则放射至剑突下、下胸部。
2、急性胆管炎综合征 肝内胆管结石可以出现急性胆管炎表现,肝内胆管结石同时伴有胆总管结石,因此可出现反复发作的结石梗阻和急性胆管炎综合征,表现为腹痛、黄疸、寒战发热(charcot三联征)或五联征表现,即上述三联征加上休克、精神症状。
3、一侧肝内胆管梗阻 一侧或一叶肝内胆管结石导致半肝梗阻或肝段胆管梗阻或胆管炎时,疼痛和黄疸均可不明显.但可有显著的畏寒发热等感染症状,肝脏呈不对称肿大,甚至出现急性重 症胆管炎症状.出现神经障碍和休克。
 肝内胆管结石的症状虽然比较复杂.但可有以下特点:
(1)有的肝内胆管结石病人疼痛不明显,而感染中毒症状较重。周期发作.有时当作疟疾.而长期在内科治疗.久久不明发热原因。
(2)肝内胆管结石患者的放射痛多在下胸部、剑突下或右肩胛角下方。
(3)一侧肝内胆管结石可无黄疸或黄疸较轻。
(4)肝内胆管结石全身中毒表现重。肝内有肿痛及压痛.急性发作后恢复较慢。
(5)晚期常有脾大及门脉高压.常有肝功能异常。
                              第二节 肝外胆管结石
肝外胆管结石占胆道结石的21.1%,肝外胆管结石可为原发.也可来源于胆囊结石或肝内胆管结石.原发的结石和肝内胆管结石多为胆红素结石.来源于胆囊的结石多为胆固醇结石。
(一)病理
肝外胆管结石病理改变的基本特点是胆管的梗阻和感染.但是病理改变复杂多样.有的病例病理改变轻微.有的病例病变范围累及全肝及全部胆道系统。病理改变轻重程度与病史长短及结石大小有关.但有时例外,如壶腹部小结石嵌顿至Oddj括约肌。引起炎性狭窄,可出现梗阻性黄疸.致全肝及全部胆道发生严重病理改变。
1、胆总管 肝外胆管结石者,一般都有肝外胆管的显著扩张。管壁增厚,管腔内含多量色素性混合结石.结石病史长者.胆石可慢慢长大.胆管也逐渐扩张,有时扩张的胆管似肠管.直径达
4cm。当发生急性胆管炎时.胆汁可呈脓样.胆管粘膜充血、水肿,粘膜表面多发溃疡形成。胆总管不含肌纤维.一旦扩张后管径很难恢复正常。如此扩大的胆管易使胆汁滞留,加以慢性感染及括约肌功能障碍,为结石复发提供了条件。
2、肝脏及肝内胆管 肝外胆管结石因常伴有梗阻及反复发作的胆管炎,常波及到肝脏及肝内胆管。肝脏及肝内胆管的病理改变.决定于胆石梗鼹及胆道感染的程度。结石梗阻引起肝内胆管扩 张、胆汁滞留、小胆管增生及胆管周围纤维组织增生。此外.由于胆汁滞留、感染、肝内胆管形成结石。长期的结石梗阻.可引起严重的胆汁性肝硬化.甚至晚期发生门脉高压。
3、胆曩 肝外胆管结石引起的胆囊病理改变主要为程度不同的急性或慢性炎症改变。在慢性期.胆囊大小可正常甚或缩小.胆囊壁呈不同程度的增厚纤维化。虽然在胆总管或肝内胆管充满结石.但胆囊一般不含结石,或只有小量胆色素颗粒,甚至病史在30~40年的患者.胆囊内仍无结石.说明结石原发于胆管而非来自胆囊,也说明胆管结石的形成因素与胆囊结石不同。急性发作时.胆曩常肿大.但胆囊很少与周围脏器粘连。当胆管下端梗阻并发生阻塞黄痘时.胆囊多数缩小,很少肿大,这一点可与胰头癌引起胆道梗阻、胆囊肿大相鉴别,即couvoisier定律。当急性炎症发作时.胆囊呈相应的急性炎症改变,胆囊壁水肿,增厚。有些病人由于炎症、水肿.可发生胆囊管梗阻,进而发生照曩积脓,胆囊壁坏疽或穿孔。胆囊经过屡次急性炎症发作之后,可呈严重的增厚、瘢痕化、萎缩,其基本的病理改变与结石性胆囊炎无任何根本的区别。由于胆囊的改变是整个胆道系统改变的一部分,当合并胆管炎症、梗阻时.则胆囊的病理改变最重.单纯的胆管内结石.没有反复发作的化脓性胆管炎及胆囊炎者.胆囊的病理改变亦较轻,并可保存一定功能。
4、胆总管壶腹部结石 壶腹部结石易刺激Oddi括约肌。引起痉挛性收绾.临床表现胆绞痛。此部位结石易嵌顿,反复刺激和炎性反应常伴有十二指肠乳头狭窄.引起肝内外胆管扩张及阻塞性黄疸.应与壶腹部癌鉴别。结石的嵌顿,压迫坏死,易造成胆管十二指肠乳头旁瘘。
(二)临床表现
胆总管结石无自然转归规律.小的结石既可以排入十二指肠不出现黄疸、因搔痒皮肤有抓痕。如伴有胆汁感染.则出现明显黄疸。上腹部压痛,反跳痛、腹肌紧张。有5096的病例可触及肿大的胆囊,且张力高及有压痛,墨菲征阳性.所谓couroisier定律,即在结石性胆总管梗阻时因反复炎症发作.胆曩萎缩,不易触及,而在其他原因所致梗阻时.胆囊肿大容易触及.实际上并不完全符合。
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